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단순기준위반·착오부당청구 방지대책 추진
2006년 01월 20일 () 14:01:00 webmaster@mjmedi.com
복지부, 자율시정통보 등으로 현지실사 전 시정조치

복지부는 최근 요양기관의 요양급여비용 산정기준 및 청구방법에 대한 미숙지로 인해 발생되는 단순기준위반 또는 착오에 의한 부당청구를 최소화하기 위해 현지조사에 대한 기본방향을 설정, 관계기관의 협조를 얻어 이를 개선해 나가기로 했다.
한방 부당청구 주요유형으로는 △진료내역 부당청구 △진료비 이중청구 △본인부담금 과다징수 △한약제 증량청구 등으로 구체적인 사례들을 살펴보면 다음과 같다.

▲실시하지 않은 한방시술료 청구 = 간접구와 습식부항을 실시하지 않고 청구 ▲의약품 허위 청구 = 실제 구입 및 투약한 사실이 없는 ‘청상견통탕’을 요양급여비용으로 청구 ▲검사료 허위청구 = 경락기능검사를 실시하지 않고 청구 ▲비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 청구 = 비급여대상인 단순비만으로 체중조절을 위해 내원한 환자 진료 후 진찰료와 침술료 등을 요양급여비용으로 청구 ▲본인부담금 과다징수 = 건강보험급여 또는 비급여 행위로 인정받지 않은 혈관헬륨네온레이져(He-Ne)를 실시하고 이를 임의로 비급여 처리해 수진자로부터 1회당 7천원을 징수한 경우와 간접구를 실시하고 일부 수진자에게 규정된 본인부담금 이외에 2천5백원씩 별도징수 ▲한방약제를 증량청구 = 한약제제 ‘오적산’을 1일 28.2g(1,122원) 사용하고 1일 고시용량 43.3g(1,728원)으로 청구, 구미강활탕을 1일 16.5g(672원)을 사용하고 43.9g(1,782원)으로 청구, 소청룡탕을 1일 17.5g (861원)을 사용하고 27.1g(1,331원)으로 청구한 경우 등.

그밖의 유형으로는 무자격자가 실시한 진료비(약제비) 청구, 무자격자(해당면허 이외의 자 포함)가 실시한 검사비용 등을 요양급여비용으로 청구, 산정기준 위반 청구, 근무하지 않은 의료인력에 따른 요양급여비용 부당청구, 환자와 전화상담 후(실제 내원하지 않은 환자) 우편으로 약제 송부 후 진료비 청구, 동일 진료건을 2회 중복 청구한 건 등이 있었다.

이에 따라 복지부는 추후 실사대상 요양기관수보다는 실사의 실효성을 제고하는 방향으로 추진하고 사전심사 혹은 자율시정통보 등을 통해 현지실사전에 시정 조치토록 할 계획이다. 또 부당사항이 경미한 경우에는 건보공단과 심평원 등을 통해 부당금액만을 환수조치하고 현지실사는 자제할 방침이다.

강은희 기자
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