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[보험] 한방자동차보험의 현실과 과제
2006년 01월 26일 () 09:01:00 webmaster@mjmedi.com
늘어나는 분쟁, 줄지 않는 손보사 횡포
협회와 학회차원의 총체적 방향설정 필요

자동차손해배상보장법이 1999년 2월 개정되면서 한방의료가 자동차보험 진료수가에 적용을 받은 지도 어느 덧 햇수로 8년째를 맞고 있다.
그러나 한방자보에서 의료공급자와 보험사의 관계, 그리고 국민들의 한방자보에 대한 인식에 대한 문제가 여전히 풀어야 될 과제로 남아 있다. 한방자동차보험의 현실과 과제를 짚어본다.

■ 조정유형 ‘진료기록 미비’ 가장 많아

현재 한의원에 내원하는 교통사고 환자는 보험사의 지급보증을 받은 후 진료를 개시토록 하고 있고, 되도록 문서로 통지받을 것을 권하고 있다.
환자치료가 종결된 후에는 교통사고와 관련된 모든 치료비용을 보험사에 지급청구하고 진료비 삭감은 의료기관 동의 혹은 자동차보험분쟁심의회의 결정에 의해서만 이뤄질 수 있다.

만일 보험사가 임의삭감을 할 경우엔 5천만원 이하의 과태료 처분을 받도록 되어 있다.
반면 보험사가 지급보증을 했는데도 한의원이 환자에게 진료수가를 직접 청구하면 2천만원 이하의 과태료 처분을 받게되므로 주의해야 한다.

보험사가 한의원의 지급청구액이 부당하다고 판단되면 지급청구를 받은 날부터 60일이내에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사청구가 가능하다.
한방자보에서 빈번하게 발생되는 조정유형으로는 진료기록 미비(첩약 처방내용 포함), 한약의 장기투여, 증빙자료 및 답변서 미제출 등이 있다.

■ 주요심사 및 결정사례

한약제, 시술 및 처치료는 첩약이 1첩당 4천870원, 입원환자 탕전료(1일당) 1천340원, 외래환자 탕전료(1회당) 6천700원, 왕뜸(1회당) 1천40원, 추나요법(1일당) 8천740원이다.
자보관련 주요 심사 결정사례를 보면 진료기록부에 기재되지 않은 진료비 청구 불인정, 입원료 및 식대와 관련해 입원연장에 대한 의료기관 소견이 있으면 입원료 및 식대는 원칙적으로 전액 인정하고, 의사의 허락하에 외박한 경우 1일 입원료는 전액인정, 2일 이상인 경우는 병원관리료만 인정하고 있다. 단 환자의 무단 외박일 이후의 입원료 및 식대는 인정하지 않는다.

환자가 부담해야 할 진료비로는 △자동차사고와 관계없는 상병의 진료비 △기왕증에 대한 진료비 △선택진료비 △상급병실료 및 치료이외의 목적에 의한 진료비 △의료기관의 퇴원, 전원 지시에 불응해 증가된 진료비 등이 해당된다.

■ 한방심사청구 갈수록 증가

자동차보험 의료시장은 전체 약 2조원 이상의 규모로 이중 한방의료는 2% 미만을 차지하고 있다.
자동차보험 심사청구의 경우 2000년 심사건수 총 4천 151건 중 17건에 불과하던 한방 심사건수가 2004년에는 전체 3천 629건 중 130건을 넘어서 2005년 11월 현재 총 188건수중 한의원은 156건으로 늘어 지난해의 총 분쟁가액 1억 3천만원 가운데 한의원은 9천만원을 차지할 정도로 높은 증가추세를 나타내고 있다. 이는 점차 개원한의사들의 보험에 관한 의존도가 늘어나고 있고, 한방자동차보험에 대한 관심이 높아지고 있기 때문인 것으로 풀이된다.

이와 더불어 의료기관과 보험사와의 갈등도 줄지 않고 있어 이에 대한 적극적인 대응책이 필요하다는 지적도 나오고 있다.
침과 물리치료 시술시 중복진료로 보거나 한방물리요법을 한의사의 지도하에 간호조무사가 보조행위를 했다는 이유로 한의사에게 삭감 제의를 통보해 와 분쟁건이 발생한 사례 등은 여전히 줄어들지 않는 사례들로 꼽힌다.

최근에는 과잉진료·중복진료 등을 이유로 침술료(혹은 진찰료) 주3회 인정으로 조정, 제의해 한방의 현실과 전혀 맞지 않는 양방의 기준을 그대로 적용하고 있다는 논란이 가열되고 있다.
또 일부 보험사에서는 보험사의 관례를 이유로 첩약 보험료 산정이 안 된다는 내용을 강요하는 협박성 사례까지 발생되고 있는가 하면, 심지어 보험사 직원이 한방치료를 받으려는 환자에게 양방에 비해 치료기간도 오래 걸리고 효과도 떨어진다는 식의 근거없는 정보를 제공하는 경우도 자주 발생하는 것으로 나타나 문제가 되고 있다.

■ 한의원·보험사 간 불신감 해소돼야

한의계 일각에서는 더 이상 이러한 문제들을 개인의 문제로 간과할 것이 아니라 한의계 전체로 드러내 공론화시켜야 한다는 의견도 제시되고 있다.
한편 이러한 진료비 분쟁이 발생했을 경우를 대비해 한의사협회는 진료비 분쟁 발생 시 답변서 및 증빙자료 제출 등에 적극 대응해 줄 것과 진료기록부 작성 등 관련 자료관리에 유념해 줄 것을 당부하고 있다.

대한한의사협회 김현수 부회장은 “한의사가 정당한 진료를 했다면 보험사가 조정제의를 해오더라도 이에 동의하지 말아야 한다”고 강조했다.
그는 또 한의원마다 적정진료의 양에 대한 데이터를 만들어 이에 대한 비용보전을 받을 수 있도록 하고, 무엇보다 한방질병사인분류 등 적정하게 심사할 수 있는 근거를 조속히 제시해 보험사들의 불신감을 해소시키는 것도 하나의 방법일 것이라는 견해를 나타냈다.

한편 보험사와의 잦은 마찰과 횡포로 인해 소신 진료를 해 놓고도 진료위축과 심리적인 불안감에 대해 호소하는 한의사들도 최근 나타나고 있는 것으로 조사되고 있다.
이에 따라 대부분의 일선 한의사들은 △한방진료가 국민건강에 미치는 영향 △양방에 비해 월등한 비용절감 효과 △적정하게 심사할 수 있는 자료제시 등 협회와 학회 차원의 총체적인 방향설정 및 적극적인 뒷받침을 필요로 하고 있다. 아울러 한의계는 일선에서 한의사들이 마음놓고 진료할 수 있는 여건과 분위기 조성에도 관심을 기울여야 할 것으로 보인다.

강은희 기자
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